ACS - akut koroner sendrom

IV Samorodskaya,

Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru

akut koroner
sendrom

Multidisipliner ekip karar verir

akut koroner sendrom için tedavisinde kullanılan modern yöntemler kullanılarak (ACS)
- Bir dönem klinik belirti ve bulguların herhangi grubunu belirten
şüpheli akut sağlayan miyokard infarktüsü (MI) ya da kararsız
anjina, hastanede önemli bir azalma umut veriyor
mortalite ve uzun vadede sonuçlar alınmaktadır.

Birkaç yıl önce, araştırma ve uluslararası eğilimler vardır
tanıya Rus önerilerinde Kardiyoloji Tüm Rusya Bilimsel Derneği özetler
ve ST yükselmesi ve kararsız anjin (2006) olmadan ST segment yükselmesi (2007), ile miyokard infarktüsü olan hastaların tedavisi. 2010 yılında, Avrupa öneri tarafından yayınlanan
Avustralya'da AKS hastalarının tedavisinde miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri, ulusal kurallar seçimine Kardiyoloji (ESC) Toplum
İngiltere, uluslararası sonuçları
AKS hastalarının yönetiminde uzlaşma. 2013 yılında
Amerikan Kalp
Toplum (ACCF / AHA) güncelledi
AKS hastalarının yönetimi için öneriler
ST yükselmesi.  

taktiklere karar
ST segment yükselmesi her zaman benzersiz basit değildir olmadan yükselmesi olarak ACS hasta yönetimi, genellikle multidisipliner katılımını gerektirir
klinik rehberler, hastalığın seyrinde, hastanın yaşına, koşullar dayalı uzmanlardan oluşan bir ekip
önemsiyorum. Şüpheli AKS hastalar aynı zamanda
yokluğunda (elektrokardiyogram gerçekleştirmek zorundadır
değişiklik ya da şüpheli veri kayıt aralıkları 15 tekrar gerekli
-30 dakika), hastanın klinik durumuna bağlı olarak ve çalışmanın mümkün seviyeleri
kardiyak enzimleri, aspirin zorunlu kullanımı olarak kabul edilir. içinde
Tüm öneriler endovasküler teknikler tercih edilir
Deneyimli uzman kadrosu eşliğinde miyokard revaskülarizasyon.
(ST segment yükselmesi olmayan AKS hastaları tedavi eden bir ilk adım olarak) fibrinolitik tedavi, bu durumlarda alakalı kalır
o stent gerçekleştirmek imkansızdır zaman
120 dakika sonra için
kontrendikasyon yokluğunda ve ağrı daha fazla olduğu için, eğer ağrı oluşumu (
12 saat). Ne zaman ACS fibrinolitik ST segmenti kaldırmadan
tedavi uygulanmaz.

Eğer kalp krizi ve / veya riski onun
yüksek komplikasyonlar

katılımcılar
Avrupa'da profesyonel tavsiyeler yaratarak, ABD uygulanmasına inanmaktadır
kabul andan itibaren 2 saat içinde koroner anjiyografi
tıbbi arka plan üzerinde anjin atağı olan bir hastada eğer tavsiye edilir
semptomlar devam veya tekrar ortaya tedavisi
anjina düşündüren hasar gelişiminin dinamik ST segmenti değişiklikleri gözlenir
ya da miyokardiyal enfarktüs; hemodinamik
istikrarsızlık, önemli ventriküler aritmiler. anjiyografi Sahne (izledi
AKS hastaneye hastanın kabul edildikten sonra 24 saat boyunca revaskülarizasyon) yüksek olması durumunda önerilmektedir
miyokard enfarktüsü riski, hayatı tehdit
komplikasyonlar ve ölüm. Koroner anjiyografi Benzer zamanlama önerilir
Gerekli durumlarda ayırıcı tanı diğeriyle ACS
acil durumlar (pulmoner embolizm, diseksiyon
aort anevrizması). riski düşük segmenti ST asansörsüz akut koroner sendrom durumlarda hayati tehlike
hastanede kalış süresi içerisinde komplikasyonlar ve ölüm
anjin ve / veya iskeminin tedavisi, ancak kalıcı semptomlar indüklenen
Yük testi sırasında, koroner anjiyografi revaskülarizasyon ardından
Gerekli ve mümkün o belirli bir dönem içinde yapılması tavsiye edilir
kabul edildikten sonra 72 saat içinde hastanede. içinde
Hasta imkansız bir tıp merkezine, kabul edilmesi halinde
bir koroner anjiyografi yerine, uygun hastaneye aktarılır (ör
Bölgesel Damar Merkezi).

ortak
kabul taktik stent (ilaç kaplı stent
ya da (infarct ile arter tromboekstratsiey) ile kaplanmamış
Gerekli) iken, ACS c kaldırma
ST segmenti
bakılmaksızın uygulanması ve fibrinolitik tedavinin etkisinin (uygun
Fibrinolitik tedavi sonrası 2013 ACC'den Öneriler gerçekleştirmek için tavsiye edilir
FCT ve stent daha eski değil ise
2-3 saat). c kademeli yükselmesi akut koroner sendrom ST ise, enfarktüs arter dışında, ciddi vardır
Diğer arterlerde darlık, onların acil stent sadece gerçekleştirilir
Ciddi kalp yetmezliği ve / veya sahip olanlar için kardiyojenik şok. Diğerleri ise
vakalar gecikmiş stent yapılır - ihtiyacını ve zamanlaması
stresten sonra karar itibaren hastanın taburcu öncesinde test
hastane. ABD'de 2013 uzmanların tavsiyelerine göre, stent olmadan
Hasta sahip olduğu kaplama tercihen durumlarda kullanılır
Kanama, yüksek olasılık riski yüksek olan hastalıklar ve durumlar,
Hasta ikili antiplatelet rejimi bir yıl içinde uygun olmadığını
Terapi, ve daha sonraki ameliyat muhtemeldir
operasyonları. Bundan başka, tavsiyeler belirtilmedikçe bu andan itibaren 24 saat sonra c-kademeli bir yükseklik ACS ST stent onun
Gelişme yokluğunda durumlarda 1-2 vasküler lezyonlar gösterilmeyen
miyokardiyal iskemi işaretleri korunması. Nadir durumlarda (bazı altında
durumlar) anjiyoplasti yapılan.

kademeli bir ST yükselmesi akut koroner sendromu olan hastalarda revaskülarizasyon yöntemi hakkında karar ve AKS'da ST yükselmesi c ancak yokluğunda
Koroner arterlerin koroner yerel daralması, kesinlikle "suçlu"
ACS veya çok damar hastalığı, sahip olduğu uygulama içinde
Stent teknik olarak mümkün değildir veya kapasitesini aştığı riski
fayda, (birkaç uzmanlar tarafından kardiyovaskülercerrahını alınır
kardiyolog, alanında uzman
Endovasküler tanı ve tedavi)
Klinik, anjiyografik verileri değerlendirme fraksiyonel akım rezervi,
beklenen uzun vadeli prognoz.

İlaç desteği
zorunlu olarak

Ne zaman ACS ST segment yüksekliği olan pek çok uzman inanıyoruz hasta güncel taktikleri
Bu ülkenin sağlık sistemine büyük ölçüde bağlıdır
(Bölge) önceden olmayan (primer bir endovasküler gerçekleştirmek
Bir hastada klinik semptomlarının gelişmesi üzerinde 2 saat için tromboliz).

o hasta ile ilk temas zaman beklenmektedir ederse
önce koroner anjiyografi gerçekleştirmeden sağlık personeli fazla 2 olacak
Saat, hastalar
ile tromboliz gerçekleştirmek zorundadır (kontrendikasyon yokluğunda)
performans anjiyografi ve revaskülarizasyon için kliniğe sonraki teslimat
3-24 saat içinde enfarktüs. Trombolizin Bu gibi durumlarda, eğer arka plan
ST yükselmesi başlangıç seviyesi ve / veya Retrosternal fazla% 50'sini korudu
ağrı, hasta acil koroner anjiyografi gösterir. Başarılı olursa
tromboliz koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon (eğer işaret edilirse) may
24 saat içinde gerçekleştirilebilir. tavsiyeler belirtti
revaskülarizasyon prognozu ve 24-60 yoluyla uygulanmasını artırabilir
Klinik belirtilerin başlamasından saatler sonra, fakat sadece bu durumlarda nerede
saptanan tekrarlayan anjin ve / veya miyokardiyal iskemi bulunmaktadır
enstrümantal çalışmalar.

dışarı
ACS ve revaskülarizasyon yönteminin türüne bağlı olarak zorunludur
antiplatelet içeren ilaç desteği,
antitrombosit tedavisi, P-bloke edicileri tedavi, anjiotensin dönüştürücü dönüştürme
Enzim, statinler. İlaç tedavisi tek tek ayarlanır
ACS derecesi, varlığı soputsvuyuschie patolojisi şekline bağlı olarak değişir.
Bu yayın, sadece antiplatelet tedavinin üzerinde durulacak
miyokardiyal revaskülarizasyon ekteki yöntemleri.

S, T olmayan segment yükseklik ACS

Böyle durumlarda endovasküler revaskülarizasyon yöntemleri
Oral içeren bir "çift 'antiplatelet tedavi atandı
asetilsalisilik asit (ASA) ve klopidogrel (veya prasugrel veya
tikagrelor). ASA birinci alıcı 150-300 mg (250-500 mg şeklinde veya atanan
bolus / in) 75-100 mg / gün yükleme dozu bir dozajda ve ardından
75 uygulaması takip klopidogrel 600 mg (mümkün olduğu kadar erken)
9-12 ay prasugrel için mg / gün - 60 mg yükleme dozu, ardından
alarak, 10 mg / gün veya tikagrelor - 180 mg yükleme dozu, ardından
90 mg günde 2 kez alınması. ileride kullanılmak üzere Endikasyonları
GPIIb-IIIa inhibitörleri anjiyoplasti ve / veya stent uygulanan hastalarda koroner damar içi tromboz riski yüksek olduğu düşünülmektedir
Koroner arterler.

tavsiyeler GÜZEL (UK) belirtiyor
kardiyovasküler olayların riski yüksek hastalar (öngörülen 6 aylık
% 3 den ölüm oranı) ve koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon tabi
sonra 96 saat içinde kabul rutin gösterilen
eptifibatide veya tirofiban randevu. Absiksimab, bir terapi olarak atandı
eğer eşlik eden endovasküler revaskülarizasyon hayır
GPIIb-IIIa diğer inhibitörleri atamak. Bu unutulmamalıdır o
GÜZEL rehberlik (UK) tavsiyelerine aksine
Kardiyoloji "tercihi" European Society of Sınıf (Abciximab'ın verilir
eptifibatide için aynı anda göstergeler I)
veya tirofiban Sınıf IIa ayarlayın.

Seçim ve doz
antikoagülanlar anjiyografi gerçekleştirmek için
AKS bulunmayan hastalarda revaskülarizasyon
kaldırma ST segmenti göre belirlenir
trombotik, iskemik ve hemorajik komplikasyon riskinin Tabakalaşma. Çok yüksek risk altında
iskemik olaylar (örneğin, zaman hemodinamik istikrarsızlık refrakter yaşamı tehdit aritmiler) hasta
X-ray ile doğrudan teslim ve atanır
fraksiyone olmayan heparin (SH) olduğu gibi / daha sonra 60 U / kg'lık bir bolus
bir çift ile bağlantılı olarak yeniden damarlanmasını infüzyon
antiplatelet tedavi. Kanama riski yüksek kullanılabilir
0.75 mg / kg monoterapi bivalirudin hap 1.75 infüzyonu takiben
mg / kg / st. örneğin iskemik olayların ortalama riski olan hastalarda (için,
relaps stabil hemodinamik, fakat pozitif troponin testi
invazif prosedürler 24-48 yapılacak anjin, ST segmenti dinamik değişimler),
tedavi seçenekleri aşağıdaki saatleri koroner anjiyografi öncesinde var
endovasküler miyokardiyal revaskülarizasyon planlanan:

• 75 yıldır
  

60 U / kg bolus üzerine / içine şeklinde bölünmemiş heparin,
Aktive edilmiş kısmi tromboplastin süresi kontrolü altında daha sonra infüzyon
(APTT) ve enoksaparin, 1 mg / kg s.c. gün ya da Fondaparinuks 2.5 mg başına 2 x / gün
Bivalirudin deri altından ya da 0.1 mg / kg / bir bolus olarak ve takiben enfüzyonla uygulandığı şekilde
0.25 mg / kg / saat

• Hasta ≥75 Yıllardır

60 U / kg bolus üzerine / içine şeklinde bölünmemiş heparin,
Kontrol APTT sonra altında infüzyon

Veya enoksaparin 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinuks gün veya 2.5 mg / gün deri altından ya da bir şekilde Bivalirudin 0.1 mg / kg
0.25 mg / kg / saat infüzyon ve ardından G / bolus olarak verilir.

içinde
artırmadan kardiyovasküler olayların riski düşük olan hastalar (
troponin ve ST segment değişiklikleri), daha muhafazakar planlı
işleme ve tahsis fondaparinux (2.5 mg / gün deri altına) ya da enoksaparin (1
mg / kg s.c., hastalarda günde 2 kez ≥75 yıl - 0.75 mg) ve olmayan heparin (60 U / kg
/ Bolus olarak) kontrol aPTT altında bir infüzyon verilmiştir.

ST segment yüksekliği olan ACS  

Bu ise
Klinik durum 150-300 mg oral bir "çift" ACK antiplatelet terapisi (atanır veya
250-500 mg kadar / 75-100 mg / gün dozunda) ve prasugrel ardından bir bolus olarak
(60 mg yükleme dozu 10 mg / gün dozunda elde edilmiş), ya da 180 mg tikagrelor (yükleme dozu
90 mg uygulama günde 2 kez) ya da klopidogrel (yükleme dozu, sonra 600
uygulama, ardından
75 mg / gün). Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin Öneriler söylüyor
azaltma açısından daha etkili prasugrel ve tikagrelor klopidogrel
Frekans Birleştirilen iskemik uç noktaları ve hastalarda stent trombozu
MI yükseklik ST ve riskini artırmaz
Şiddetli kanama. ASS 2013 tavsiyelerine göre prasugrel değil
Bu hastalarda önerilmez
GİA veya inme öyküsü. girmeden durumunda o önce
tıbbi kurum koroner anjiyografi ve stent hastaya gerçekleştirmek için
fibrinoliz yapıldı ve en az 24 saat ve aynı süre için kullanılmamıştır
klopidogrel (prasugrel), daha sonra klopidogrel yükleme dozu 300 mg,
Prasugrel 60 mg'dır.

yüksek risk altında
ikili antiplatelet terapisi ile birlikte intrakoroner tromboz,
Bu 0.125 mg / kg / dk infüzyon için ve ardından GPIIb-IIIa inhibitörleri (0.25 mg absiksimab / hac bolus / kg kullanılmasını önerir
12 saat boyunca, 10 mg / dk maksimum seviyesi.). Şu anda orada hiçbir
kesin kanıt o kadar büyük verimlilik GPIIb-IIIa inhibitörleri kullanıldığında
Hastane öncesi veya kateterizasyon önce.

bir şekilde
UFH antikoagülan tedavi kg GPIIb-IIIa inhibitörü ve / veya bolus 100 U / olmadan bolus in / (kombinasyon halinde 60 u / kg kullanılır
GPIIb-IIIa) inhibitörü. GPIIb-IIIa inhibitörü ile kombinasyon halinde monoterapi yerine UFH olarak Bivalirudin ACC 2013 tavsiye edildiği gibi
0,75 mg büyük kanama (bolus riski yüksek olan hastalar için tavsiye / 1.75 takiben sırasıyla kg Bu
mg / kg / saat); Aynı zamanda, fondaparinux nedeniyle yüksek risk tavsiye edilmez
Kateter trombozu.

ifadesi izler göre
Hastane ikili antiplatelet tedavi en az 12 ay süreyle kullanılır.

Özellikle dikkat kombinasyonu dikkat edilmelidir
klopidogrel ve proton pompası inhibitörleri, yaygın olarak önlenmesi için kullanılır
Gastrointestinal kanama. Trombotik önlenmesi için çalışma grubunun konsensüs göre
ve hemorajik komplikasyonlar ICSI hastalara ilaçların kullanımını kombine
GI kanama düşük risk gösterilmez, onların eş zamanlı kullanımı temelinde bireysel olmalıdır
dikkate yararları ve riskleri alarak. sadece
pantoprazol - - bir "rakip" klopidoglelya grubundan ÜFE ilaç
izoenzim CYP2C19. diğer taraftan
Hiçbir yüksek kaliteli klinik denemeler eklem etkisini değerlendiren
Pantoprazol ve klopidogrel uygulanması
Eşzamanlı kardiyovasküler ve hemorajik riskini azaltmak için
komplikasyonları. Alternatif olarak PPI reseptör blokerleri H2 olabilir - famotidin, ranitidin.

rutin ilaç
terapi

Beta-blokerler AKS hastalar zamanından ilk 24 saat içinde atanır
düşük çıkış sendromu, kalp yetmezliği olmaksızın,
kardiyojenik şok ve bu ilaç grubunun kullanılması ile standart kontrendikasyon.
Kabul beta blokerler hastanede dönemi boyunca ve sonrasında devam
ifadeleri.
ACE inhibitörleri atanır
yokluğunda ön miyokard enfarktüsü, ejeksiyon fraksiyonu en az% 40 olan tüm hastalarda
kontrendikasyonlar. varsa kontrendikasyonlar , ACE inhibitörleri blokerler kullanılan
anjiyotensin II reseptör. antagonistleri
aldosteron semptomatik kalp yetmezliği olan hastalarda endikedir
diyabet ve / veya varlığı. gösterilen tüm statinlerin uzun süre kullanılması
ACS olan hastaların (kontrendikasyon).